産婦人科クリニックさくら問診票

診察券番号　　　　　　　　　　　　予約時間　　　　：　　　予約外　　担当医師：院長/加那子医師/杉山医師/医師問わず
				※上記はスタッフ記入欄になります

フリガナ				生年月日　T・S・H　　　　年
氏名				職業			未婚　・　既婚
住所　〒　　　　　　-

電話番号　　　　　　　-　　　　　　　　-　　　　　　　　　緊急連絡先(携
身長

1、本日はどうなさいましたか?　　　　以下あてはまるものに○印、または記入してください。

女性健康外来　(横浜市がん検診・がん検診)　　思春期相談　　ブライダルチェック　　更年期相談
月経異常　　　　　不正出血　　　　おりもの　　　　かゆみ　　　　　腹痛　　　　　生理痛
子宮筋腫　　　　子宮内膜症　　　　不妊症　　　　不育症　　　　妊娠相談　　　妊娠前検査
セカンドオピニオン　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
ピル相談　　月経調整　　避妊相談　　緊急避妊　　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
妊娠の診察　　　　　　　週　　　または妊娠判定日：　　　　月　　　　日　　　出産希望：　有　・　無
2、今までに大きな病気や手術をしたことがありますか?
いいえ　・　はい　　→　(病名：　　　　　　　　　　　　　　　歳　・　手術：　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳)
→　(高血圧　・　糖尿病　・　喘息　・　甲状腺　・　輸血)
3、現在、治療中の病気はありますか?
いいえ　・　はい　　→　(								)
4、産婦人科を受診したことはありますか?　　いいえ・　はい　→　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
5、性交経験　　　(　あり　・　なし　)
6、現在飲んでいるお薬はありますか?
いいえ　・　はい　　→　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
7、薬や食べ物のアレルギーはありますか?
いいえ　・　はい　　→　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
8、月経についてお聞きします。
初潮　　　　　　　　歳　　　　　　閉経　　　　　　歳
月経周期：　順調　(　　　　　　日型)　　・　不順　(　　　　　　日から　　　　　　　日)　　持続期間：　　　　　　日間
量：　　少ない　　・　　中　　・　　多い				血のかたまり：　　あり　　・　　なし
生理痛：　　なし　　・　　あり　　　　　　(　症状：下腹痛　腰痛　頭痛　吐き気　その他　　　　　　　　　　　　　　)
鎮痛剤服用　　(　　なし　　　・　　　あり　　)
最終月経　　　　　月　　　　　日　から　　　日間　(　　いつも通り　　・　　いつもより　：　少ない　　・　　多い　)

9、これまでの妊娠・分娩についてお聞きします。
	年月	妊娠週数	妊娠分娩経過		性別	生死
		週	経腟分娩　帝王切開　流産　中絶
		週	経腟分娩　帝王切開　流産　中絶
		週	経腟分娩　帝王切開　流産　中絶
		週	経腟分娩　帝王切開　流産　中絶
10、当クリニックを何で知りましたか?　(あてはまるものに○印をつけてください。)
歩いていて・クリニックのHP・ブログ・内覧会・知人からの紹介(　　　　　　　　　　様)・他医療機関からの紹介(　　　　　　　　　　　　　　　)
田園都市生活・田園都市.com・駅広告・ぱど・青葉区.com・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
				ご記入が済みましたら、受付までお持ち下さい。